நேபிள்ஸ் நகரில் உள்ள மோனால்டி மருத்துவமனையில் (Monaldi Hospital) சிகிச்சை பெற்று வந்த இரண்டு வயது சிறுவனுக்கு இதய மாற்று அறுவை சிகிச்சை செய்யத் திட்டமிடப்பட்டது. இதற்காக இத்தாலியின் வடக்கு பகுதியில் உள்ள போல்சானோ (Bolzano) என்ற இடத்திலிருந்து தானமாகப் பெறப்பட்ட இதயம் கொண்டு வரப்பட்டது. ஆனால், அந்த இதயம் மருத்துவமனைக்கு வந்தடைந்தபோது, அது உறைபனியால் 'தீய்ந்து' (Burned by frostbite) போயிருந்தது கண்டறியப்பட்டது. உறுப்பு கொண்டு வரப்பட்ட விதம் மற்றும் அதைப் பாதுகாத்த முறையில் நடந்த பெரும் தவறே இதற்குக் காரணம் என்று முதற்கட்ட விசாரணையில் தெரியவந்துள்ளது.

சாதாரணமாக, தானமாகப் பெறப்படும் இதயங்கள் 4°C முதல் 8°C வரையிலான வெப்பநிலையில், பிரத்யேக உப்புநீர்க் கரைசலில் வைத்துப் பாதுகாக்கப்பட வேண்டும். ஆனால், இந்த இதயம் கொண்டு வரப்பட்ட பிளாஸ்டிக் பெட்டியில், சாதாரணப் பனிக்கட்டிக்குப் பதிலாக 'டிரை ஐஸ்' (Dry Ice) பயன்படுத்தப்பட்டுள்ளது. டிரை ஐஸ் -80°C வரை செல்லக்கூடியது என்பதால், இதயத் திசுக்கள் கடும் குளிரால் உறைந்து போயுள்ளன. இதனால் அந்த இதயம் அறுவை சிகிச்சைக்குப் பயன்படுத்த முடியாத நிலைக்குத் தள்ளப்பட்டது. இந்தத் தவறைச் செய்ததாக மருத்துவர்கள் மற்றும் மருத்துவக் குழுவினர் உட்பட ஆறு பேர் மீது தற்போது வழக்குப் பதிவு செய்யப்பட்டுள்ளது.

இந்தத் தவறு நடந்தபோது சிறுவன் அறுவை சிகிச்சைக்காக ஏற்கனவே மயக்க நிலையில் தயார் செய்யப்பட்டிருந்தான். அவனது பழைய இதயம் செயலிழந்த நிலையில் இருந்ததால், ஒரு மாதத்திற்கும் மேலாக எக்மோ (ECMO) என்ற செயற்கை சுவாசக் கருவியின் உதவியுடன் அவன் உயிருக்குப் போராடி வருகிறான். நீண்ட நாட்களாக எக்மோ கருவியில் இருப்பதால், அவனது நுரையீரல் மற்றும் சிறுநீரகங்கள் பாதிக்கப்பட்டுள்ளன. இதனால் மற்றொரு இதய மாற்று அறுவை சிகிச்சை செய்வதற்குச் சிறுவனின் உடல் ஒத்துழைக்குமா என்ற கேள்வி தற்போது எழுந்துள்ளது.

சிறுவனின் தாய் பாட்ரிசியா மெர்கோலினோ (Patrizia Mercolino), இந்தத் தவறு குறித்துத் தங்களுக்கு மருத்துவமனை அதிகாரிகள் தெரிவிக்கவில்லை என்றும், தொலைக்காட்சியின் மூலமே தான் இந்த அதிர்ச்சித் தகவலை அறிந்ததாகவும் வேதனையுடன் தெரிவித்துள்ளார். தனது மகனைக் காப்பாற்ற சர்வதேச அளவில் உதவி கோரியுள்ள அவர், இதயம் கொண்டு வந்த பெட்டியில் வெப்பநிலையை அளவிடும் சென்சார்கள் கூட இல்லை எனக் குற்றம் சாட்டியுள்ளார். இந்தச் சம்பவம் இத்தாலி நாட்டின் உறுப்பு மாற்று அறுவை சிகிச்சை நெறிமுறைகள் மற்றும் அதன் பாதுகாப்பு குறித்த பல கேள்விகளை எழுப்பியுள்ளது.